Guttempler Fachklinik Mahlertshof

Die Rückfallbehandlung in unserer Klinik

Abhängigkeitserkrankungen sind gleichzeitig Rückfallerkrankungen woraus sich die Konsequenz ergibt, dass im Verlauf der Behandlung der Rückfall ein Symptom der Abhängigkeitserkrankung ist, welches behandelt werden kann.

Rückfälle während der stationären Behandlung können in unserer Klinik zur disziplinarischen Entlassung oder im Einzelfall zur Verlegung in eine andere Klinik führen, in der die Therapie neu begonnen wird.

Die Zielsetzung unserer Rückfallaufarbeitung innerhalb der stationären Therapie ist in etwa wie folgt zu beschreiben (angelehnt im wesentlichen an Körkel 1988, “Der Rückfall des Suchtkranken”):

Der Patient sollte

1.    lernen, den Rückfall als zugehörigen Bestandteil seiner eigenen Alkoholabhängigkeit zu erkennen und anzunehmen,

2.    erkennen, dass der Rückfall häufig eine Folge von zunächst unwichtig erscheinenden Verhaltensweisen oder deren Unterlassung ist und die damit verbundene Erkenntnis gewinnen, dass der Rückfall und seine Ursachen nicht allein an äußeren Umständen festzumachen sind, sondern mit der eigenen Person zu tun hat,

3.    die möglichen Hintergründe für den eigenen Rückfall erkennen und annehmen,

4.    den Rückfall als eigenes aktives Handeln wahrnehmen und die Beeinflussbarkeit der eigenen Rückfälligkeit erkennen,

5.    in Zusammenarbeit mit dem zuständigen Therapeuten die erkannten Rückfallrisiken in vorbeugende Maßnahmen umsetzen,

6.    klare Verhaltensweisen für einen möglicherweise nach der Entlassung nochmals auftretenden Rückfall erarbeiten und sich nicht mit  Schuldgefühlen isolieren.  

Rückfallprophylaxe

Zunächst gehen wir von der Überlegung aus, dass der Weg in die Sucht die Entwicklung einer Überlebensstrategie ist, die sich  letztlich verselbständigt und eigenen Krankheitswert entwickelt hat.

Weiter gehen wir davon aus, dass eine Person, die einmal in der Lage war, eine Überlebensstrategie zu entwickeln, dazu auch ein weiteres Mal fähig ist, auch wenn sie dazu einer gewissen Hilfe bedarf.

 

Dieser Überlegung liegt die These des gescheiterten Selbstheilungsversuches zugrunde.

Ein weiterer Aspekt im Umgang mit der Rückfälligkeit ist, dass innerhalb einer Suchterkrankung der Rückfall ein Bestandteil der Krankheit ist, der aber nicht notwendigerweise passiv erlitten werden muss. Eine therapeutische Bearbeitung dieses Aspektes der Suchtkrankheit vermindert Schuld- und Schamgefühle, die eine adäquate Auseinandersetzung mit den Ursachen für den Rückfall vereiteln. Im Rahmen der sekundären Rückfallprophylaxe verhindern diese ein rechtzeitiges Akzeptieren von Hilfeangeboten, durch welche die Schwere eines Rückfalles zu reduzieren wäre.

In der Indikationsgruppe mit dem Ziel der Rückfallvorbeugung gehen wir  von der Annahme aus, dass ein Rückfall nicht zufällig geschieht, sondern eine mehr oder weniger bewusste Entscheidung für den erneuten Suchtmitteleinsatz impliziert.

Bei der Behandlung dieses Problemfeldes sind zwei vorrangige Ziele anzustreben, die unter den beiden Aspekten der primären als auch sekundären Rückfallprophylaxe zu beachten sind. Beim Umgang mit einem bereits erfolgten Rückfall - also im Rahmen unseres erarbeiteten Rückfallbehandlungskonzeptes - ergeben sich folgende Ziele:

Ziel 1    bezieht sich auf die Vermutung, dass es im entscheidenden Moment des Rückfalls Ursachen gegeben hat, die es notwendig werden ließen, den „alten“, bekannten Lösungsweg einzuschlagen. Dabei wird die Psychodynamik des Handelns in den Fokus gerückt.

Insofern hat zunächst eine Auseinandersetzung mit der erinnerten Rückfallszene des ersten erneuten Konsums zu erfolgen, d. h. eine Situationsbeschreibung ist zu vollziehen: Erinnerung an die emotionale Lage, sowie die Rückbesinnung auf den Anlass stehen im Zentrum der Betrachtung. Dabei muss auch bedacht werden, welche Ursachen dafür ausschlaggebend waren, den angestrebten Alternativweg der Abstinenz nicht beschreiten zu können.

Der Umgang mit dieser Problematik wird mit der Technik des Psychodramas angegangen, durch die im Rollentausch die Auseinandersetzung mit dem „alter ego“ erfolgen kann.

Dieses Vorgehen ermöglicht, die emotionalen Ambivalenzen nach außen zu transportieren und dadurch „sichtbar“ und fassbar zu machen. Die Gesamtheit aller diesen Moment beherrschenden Gefühle wie Hilflosigkeit, Minderwertigkeit und möglicherweise auch Trotz werden noch einmal im Sinne der Surplus Reality (nach Moreno) aus einer „behüteten“ Sicherheit heraus spürbar.

Unter Umständen kann hier eine Katharsis stattfinden, die auch die Entlastung von übermäßigen Schuldgefühlen mit sich bringt, was zu einer Erweiterung des emotionalen Horizontes führt. Dabei ist auch die Schwere des Rückfalles in der Auseinandersetzung von Bedeutung.

    Diese Auseinandersetzung führt dann direkt auf den Weg zum

Ziel 2:    Von diesem Zeitpunkt an geht es darum, alternative Verhaltensweisen zu entwickeln und einzuüben.

Es wird der Rahmen dafür geboten,

1. Vorstellungen zu entwickeln, die Alternativen zu den alten alkohol-orientierten Verhaltensweisen beschreiben und

2. im psychodramatischen Rollenspiel die Umsetzung dieser Vorstellungen als konkrete Handlung innerhalb der Gruppe zu trainieren.

Unsere bisherige Praxis erweist, dass es durch das Rollenspiel möglich ist, diese angestrebten Verhaltensweisen im Handlungsrepertoire fester zu verankern,  als Gedankenspiele dies bewirken könnten.

In der primären Rückfallprophylaxe hat zunächst der Schwerpunkt auf einer kognitiven Auseinandersetzung mit bzw. Vorstellung von möglichen „Hochrisikosituationen“ (Situationen und Orte, Umgang mit craving) zu liegen. Darauf werden Überlegungen und Planungen erarbeitet, die solche Hochrisikosituationen minimieren und/oder Hilfsangebote auflisten, damit in kritischen Momenten Alternativen zum Suchtmittel greifbar sind.

Folgerichtig ist auch eine Veränderung des Lebensstils und ein anderer Umgang mit einem möglicherweise Mehr an Freizeit zu überdenken.

Auch in diesem Bereich der Rückfallprophylaxe erfolgt neben der zunächst eher kognitiven Auseinandersetzung mit dem Thema eine Vertiefung der stärker emotional beeinflussten Komponenten - z. B. Hilfe suchen - auf der Ebene des psychodramatischen Rollenspiels.

 

Die langjährige Beobachtung unserer Patienten im Rahmen der Therapie hat gezeigt, dass ein nicht unbedeutender Prozentsatz der von uns betreuten Männer neben der Sucht als eine weitere Problematik eine gestörte oder unklare sexuelle Identität aufweist.

Von ursächlicher Bedeutung ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass  diese Patienten manifeste Erfahrungen mit sexuellem Missbrauch haben.

Für den einzelnen kann diese Erfahrung zu einer Identitätsdiffusion führen, die sich häufig darin ausdrückt, dass vor allem in Beziehungen ein Erleben als ausgeliefertes Objekt vorherrscht, wodurch auch, oder vor allem, auf der sexuellen Ebene eine deutliche Verunsicherung festzustellen ist. Mit hoher Wahrscheinlichkeit hat eine Traumatisierung stattgefunden, die ein stabiles Rollenverhalten verhindert, was im Extremfall auch dazu führen kann, selbst zum  „Missbraucher” zu werden (statistisch gesehen sind 50% aller Missbraucher selbst sexuell missbraucht worden).

Je nachdem, wann der Zeitpunkt des Suchtmitteleinsatz begann, wird die traumatisierte Identität noch weiter in ihrer Entwicklung hin zu einer eindeutigen klaren männlichen Identität verzerrt oder behindert, was dann, mit entsprechend hoher Wahrscheinlichkeit zu der angesprochenen massiven Verunsicherung in der Persönlichkeit führt. Vor allem Schamgefühle verstärken diese Unsicherheit noch. Da aber Scham ein Gefühl ist, das passiv hingenommen werden muß, reagieren Männer nicht selten darauf, in dem sie sich lieber schuldig machen – also aktiv werden (Wurmser, Hilgers). Um aus diesem Dilemma zu entkommen, werden überkommene Vorstellungen und Rollenklischees übernommen (das Objekt macht andere zum Objekt), die aber zu keiner wirklichen Sicherheit im Umgang mit Beziehungen führen, sondern häufig delinquentes Verhalten verursachen.

Ziel der thematischen Gruppenarbeit ist, sich von den bestehenden Schambarrieren und Schuldgefühlen zu entlasten und eine Stärkung des Selbstwertgefühls zu erreichen. Über diesen Weg ist es dann auch möglich, sich über die eigene Identität – auch die sexuelle Identität – Klarheit zu verschaffen und in Einklang zu kommen.

Wichtig für die Arbeit in der Gruppe ist es, eine  erneute (Re)Traumatisierung zu verhindern, was über eine themenzentrierte, eher kognitiv ausgerichtete Gesprächsführung mit emotionalen Anteilen geschehen kann.