Guttempler Fachklinik Mahlertshof

In unserer praktischen Arbeit vertreten wir den eklektischen Ansatz, demzufolge je nach Indikation ein aus unserer Erfahrung günstiges Verfahren zum Einsatz kommt. Damit entsprechen wir weitgehend den Schlussfolgerungen des Kommitees der National Academy of Sciences des Institute of Medicine (1998) , in dem u. a. festgestellt wird, dass es keinen einzelnen Behandlungsansatz gibt, der sich bei allen Personen mit Alkoholproblemen als effektiv erwiesen hätte.

Für die Behandlung von Suchtkranken existieren verschiedene theoretische Modelle zur Ätiologie und zur Behandlung. Drei therapeutische Grundausrichtungen werden weitgehend von den Leistungsträgern anerkennt: dies sind die tiefenpsychologisch fundierten, die psychoanalytischen und die verhaltenstherapeutischen Modelle. Gemeinsam ist diesen Modellen, dass sie die der Suchterkrankung zugrunde liegenden Ursachen wie auch die Möglichkeiten der Intervention umfassend beschreiben. Dabei unterscheiden sie sich in ihrer Begrifflichkeit, im Modell der Störung sowie in den Strategien der Intervention.

In der Praxis werden die drei theoretischen Grundausrichtungen durch die Integration weiterer Ansätze (z.B. systemische Ansätze) ergänzt. Als Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen verfolgen wir einen multifaktoriellen Ansatz zur Erklärung des Phänomens „Sucht“. Dies führt in der Behandlung zur Integration verschiedener therapeutischer Methoden und mündet in interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Nachfolgend werden die verschiedenen theoretischen Grundlagen entsprechend der Zusammensetzung unseres multidisziplinären Teams und den aus der Indikationsstellung resultierenden Behandlungsansätzen vorgestellt.

Die Fachklinik Mahlertshof geht von einem multifaktoriellen Bedingungsgefüge der Sucht aus (Feuerlein 1989). Zugrunde liegend ist demnach ein Persönlichkeits- und damit auch Krankheitsmodell, bei dem sich salutogene oder pathogene Entwicklungen eines Individuums aus dem Zusammenwirken stützender bzw. fördernder oder entwicklungsschädigender Einflüsse in Form defizitärer Erfahrung, wiederholter Traumata oder ungelöster Konflikte ergeben. Reicht die die entwicklungsfördernde oder stützende Wirkung protektiver Erfahrungen nicht aus, kann es zu unterschiedlichen Formen von Fehlentwicklungen kommen.

Gemäß der psychoanalytischen Theorie spricht man hier von gestörten Ich-Funktionen. Diese intra-psychischen Störungen spiegeln sich inter-psychisch in den Beziehungen des sozialen Gefüges. In Ergänzung der klassischen Neurosenlehre wird Sucht als eine Folge von Defekten der Ich-Struktur, der damit verbundenen Abwehrorganisation und Mängeln in den Objektbeziehungen verstanden. Bei der Suchterkrankung handelt es sich also aus dieser Sicht um eine Beziehungsstörung. Deshalb kommt der Beziehungsarbeit eine besondere Bedeutung zu.

In Anlehnung an Dörner (1978, S. 176 f.) ist davon auszugehen, dass Abhängigkeit bzw. die Fähigkeit zum Abhängigsein als Voraussetzung für das Überleben anzusehen ist, und somit der Tatbestand „abhängig sein“ bzw. „sich abhängig machen von“ zum Wesen des Menschen überhaupt gehört.

Persönliches Wachstum und Entwicklung bzw. Reifung vollzieht sich in gelingender Auseinandersetzung zwischen den Polen  „Abhängigkeit“ und „Unabhängigkeit“. Jede Entscheidung, jede persönliche Haltung, die zwischen diesen Polen bewusst oder unbewusst eingenommen wird, beinhaltet die Erkenntnis, dass ein „Mehr“ auf der einen Seite gleichzeitig ein „Weniger“ auf der anderen als Konsequenz nach sich zieht. Dabei findet Spannung ihren Ausdruck Lust- bzw. Unlustgefühlen. Entsprechend psychoanalytischem Verständnis ist die Auseinandersetzung mit dieser Bedürfnis- bzw. Lust-/Unlustspannung vor dem Hintergrund biografischer Entwicklungsstörungen nicht gelungen, wenn die defizitären Ich-Funktionen eine aktive, auf Reifung angelegte Auseinandersetzung mit diesem Spannungsbogen verhindern. Die Folge sind besonders negativ erlebte Ohnmachts- und Unfähigkeitsgefühle, die nach Kompensation bzw. Ausgleich von aussen durch Zuhilfenahme eines Mittels (z.B. Alkohol, Medikamente, Drogen) oder durch nicht stoffgebundene, exzessive Verhaltensweisen (z.B. Essstörungen, Spielsucht) drängen. Die dadurch erreichte Wohlbefindlichkeit bzw. „Freiheit“ dauert jedoch nur so lange, wie die Wirkung des „Stoffes“ anhält. Die nicht vollzogene Integration der Abhängigkeit als menschliche Wesenseigenschaft und das Ausweichen vor der Auseinandersetzung verlangt nach erneuter Zuhilfenahme des Mittels von aussen.

Können im Rahmen therapeutischer Behandlung die Ich-Funktionen des Patienten verbessert werden, führt dies zur Spannungsminderung und macht den Verzicht auf das Suchtmittel möglich. Je nach Schwere der Störung ist dafür eine mehr oder weniger stark strukturierte Umgebung als Unterstützung notwendig.

Suchtverhalten ist aus dieser Perspektive der (fehlgeschlagene) Versuch, einen intra- bzw. inter-psychischen Konflikt zu lösen. Vor diesem Hintergrund liegt das Ziel therapeutischer Arbeit darin, den „Sinn“ des Suchtverhaltens im lebensgeschichtlichen Kausalgefüge (psychoanalytisch) und dem spezifischen Interaktionsmuster (systemisch) bewusst zu machen und Verhaltensalternativen zusammen mit dem Patienten zu entwickeln.

Der theoretische Rahmen unseres Behandlungskonzeptes wird erweitert durch die Entwürfe der klassischen Gestalttherapie (Perls, Goodman), des Psychodramas (Moreno) und der Psychoanalyse (insbesondere Ferenczi, Balint und Iljine). Sie bilden die Basis für die Integrative Therapie als tiefenpsychologisch fundiertes Verfahren.  In diesem integrativen Behandlungsansatz finden psychoanalytisch orientierte Psychotherapie, klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie (nach Rogers), Verhaltenstherapie sowie die erlebnisorientierten Verfahren Gestalttherapie und Psychodrama Anwendung.

Die Suchtkrankheit ist ein eigenständiges Krankheitsbild. Die Ursachen der multifaktoriellen Genese und deren Manifestierung zu einem chronischen Krankheitsgeschehen erhellen aus der kausalen Sichtweise psychoanalytischer Persönlichkeitsmodelle. Dies ist der grundsätzliche psychoanalytische Ansatz.

In dem Persönlichkeitsmodell wird davon ausgegangen, dass der Mensch „als Körper-Seele-Geist-Subjekt in einem sozialen und ökologischen Umfeld“ betrachtet werden muss (vgl. Petzold 1988). Als Teil dieses Umfeldes kann der Mensch sich nur in Bezogenheit, das heisst, als ko-existierendes und ko-respondierendes Wesen entwickeln – oder anders formuliert: „Mensch wird man nur durch den Mitmenschen.“(Petzold 1988) Der einzelne Mensch kann nach dieser Sichtweise nicht losgelöst von den Dimensionen Kontext (Umgebung) und Kontinuum (Biografie, Lebensspanne) gesehen werden, da er in der Verschränktheit (Kontext) und in der Eingebettetheit (Kontinuum) seine Identität entwickelt.

Die Persönlichkeit des Menschen entsteht durch die Gesamtheit aller salutogenen und pathogenen Beziehungserfahrungen. Sozialisation und Individuation sind Prozesse, die auf Beziehungserfahrungen beruhen und ohne diese nicht möglich sind. Da Individuationsprozesse während der gesamten Lebensspanne stattfinden, ist der Mensch lern- und entwicklungsfähig.

Der Mensch ist aus dieser Sicht eine Persönlichkeit mit Kompetenzen und Performanzen, die in der Vergangenheit das seelisch-geistige Überleben gesichert haben und für den therapeutischen Prozess Potenziale und Ressourcen darstellen, auf die zurückgegriffen werden kann.

Die Arbeit an und in der Beziehung hat daher sowohl in der Gruppen- als auch in der Einzeltherapie einen hohen Stellenwert. Der Umgang mit Widerstand und Abwehr, sowie Übertragung und Gegenübertragung sind in diesem auf Beziehung beruhenden therapeutischen Prozess von zentraler Bedeutung.

1922 entwickelte W.-D. Rost ein „Integriertes psychodynamisches Modell der Sucht“, aus dem sich im wesentlichen drei Fixierungsstellen während einer gestörten Persönlichkeitsentwicklung als psychosomatische Disposition ableiten lassen. Hierbei handelt es sich :

a)    um Störungen in der ödipalen Phase, die dazu führen können, dass Suchtmittelmissbrauch zur Regulierung der libidinösen wie aggressiven Triebregungen (stimulierende und angstreduzierende Wirkung des Suchtmittels) eingesetzt werden,

b)    Liegt die zentrale Störung noch früher und weist der Patient extreme Ich-Schwächen, Instabilität und Frustrationinstoleranz auf und erlebt diese als tiefe Kränkung, hat das Suchtmittel die Funktion eines Selbstheilungsversuchs und wird als Reizschutz nach aussen und innen benötigt.

c)    Bei Störungen, die zu einer Fixierung der paranoid/schizoiden Position geführt haben, steht eine autodestruktive Potenz des Suchtmittels im Vordergrund. Es handelt sich hierbei um eine Regression auf frühe postnatale oder gar pränatale Zustände, die eine Integration von Gut und Böse sehr erschweren.

Was sich aus analytischer Sicht als eher trieb-, ich- (selbst-), oder objektpsychologischer Therapieansatz anbietet, der bei vielen Patienten zu bestimmten Zeiten als indiziert anzusetzen ist, spiegelt sich auch im differenzierten Setting und dem Angebot der oben genannten verschiedenen humanistischen Psychotherapieansätze sowie in den pädagogisch-therapeutischen Maßnahmen in Einzel- und Gruppentherapie bis hin zu freizeitpädagogischen Maßnahmen wider.

Die mehrperspektivische, multidimensionale Sichtweise der Problematik des Suchtmittelabhängigen und seiner Lebenssituation erfordert ein Therapiekonzept, das die somatische, psychische, geistige, soziale und ökologische Dimension der menschlichen Existenz berücksichtigt.

Im Sinne eines multidimensionalen Ansatzes unserer Therapiekonzeption und eines entsprechend vielfältigen Therapieangebotes wird die Festlegung auf die Methodik einer bestimmten Therapieschule für wenig sinnvoll erachtet.

In Anlehnung an die Integrative Therapie(vgl. Petzold 1988)) findet das therapeutische Handeln auf der körperlichen (Somatotherapie), der seelischen (Psychotherapie), der geistigen (Nootherapie), der sozialen (Soziotheraphie) und der ökologischen (ökologische Intervention) Ebene statt.

Der Suchtmittelabhängige hat zu seiner Leiblichkeit ein ausgesprochen gestörtes, destruktives Verhältnis entwickelt und muss deshalb zunächst wieder lernen, seine Leiblichkeit in einer Weise zu erfahren, in der Person und Leib nicht gespalten sind. Somatotherapie kann sich deshalb nicht auf rein medizinisch-reparative Interventionen beschränken. (vgl. Petzold 1988) Sie schließt eine Sensibilisierung für Leiblichkeit und Körperempfinden ein, die durch Interventionen aus der Körpertherapie, aber auch durch Bewegung und Sport ohne Leistungsorientierung entwickelt wird (s. auch Abschnitt 7.1).

Die Empfindung eines mangelnden Lebenssinnes und das entsprechende Fehlen geistiger Wertsetzungen kann als eine motivationale K, nach Suchtmitteln zu greifen verstanden werden. Hier findet sich die Ebene der Nootherapie, die Auseinandersetzung mit den Fragen nach innerer Orientierung und persönlicher Weltsicht.

Die Soziotherapie geht vom Menschen als sozialem Wesen aus: demzufolge muss auch „…die kranke, defiziente, zerstörte Sozialität des/der Abhängigen (…) als eine Krankheit seiner sozialen Realität, seiner Persönlichkeit verstanden werden.“(Pestzold 1988) Die Soziotherapie kann als Netzwerk-Therapie verstanden werden und bezieht die Familie und den Freundeskreis des Patienten mit ein. Die Gruppentherapie und zum Beispiel die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe nach Abschluss der stationären Rehabilitationsbehandlung können als soziale Netzwerk-Prothese verstanden werden, die dem Patienten die Möglichkeit gibt, wieder beziehungsfähig zu werden.

Ökologische Intervention bedeutet, den Patienten im Rahmen der Klinik die Möglichkeit zu bieten, für Wohn- und Lebenskultur wieder einen Sensus zu entwickeln.

Dies ist notwendig, damit „…sie sich im Außenfeld, in das sie durch die Rehabilitation wieder eingegliedert werden sollen, einen Raum schaffen können, der supportiv, stützend und tragend ist.“(Petzold 1988)

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Konstituierung von Grundvertrauen, Identität und Lebenssinn im intersubjektiven Austausch zwischen Therapeuten, Patienten, Therapiegruppe und Umwelt als zentrales Ziel verstanden wird.

Die Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit wird auch als bio-psycho-soziale Erkrankung verstanden. Suchtmittelabhängigkeit zeichnet sich durch besonders hochgradig komplexe Zusammenhänge aus. Deshalb kann keine einzelne wissenschaftliche Disziplin allein ein befriedigendes Erklärungsmodell oder eine ausreichende Behandlungsform anbieten. Wird die Alkoholabhängigkeit aus der Perspektive der biologischen Medizin betrachtet, so beeindrucken vererbte Anlagen des Hirnstoffwechsels und des allgemeinen Stoffwechsels, die in kompliziertem Zusammenspiel unter Suchtmitteleinwirkung zum Wiederholungszwang und zur körperlichen Zerstörung führen. Die biologischen Anlagen, die sogenannte Disposition, scheinen  eines komplizierten Zusammenspiels mit anderen Risikofaktoren zu bedürfen, um sich als Sucht herausbilden zu können.  

Mit beeindruckender Häufigkeit haben suchtkranke Menschen soziale Probleme, die mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht nur Folgen der Abhängigkeit sind. Labile und missglückte Beziehungen zu Eltern, Partnerinnen bzw. Partnern und Kindern, leidvolle Familiengeschichten über oft mehrere Generationen hinweg, wirtschaftliche und berufliche Probleme sowie die Zugehörigkeit zu Problemgruppen der Bevölkerung sind Hauptelemente, von denen mittelbare und unmittelbare Einwirkungen auf die Entwicklung von Abhängigkeiten nachzuweisen sind.

Auch Verhaltensformen und Lebensgewohnheiten können so typisch für abhängige Menschen sein, dass die Annahme eines unmittelbaren Zusammenhangs zwischen Lebensstil und Erkrankung plausibel wird. Wer zum Beispiel schlecht Nein sagen kann, sich oft einsam fühlt und sich selbst bemitleidet, wer Ärger und Enttäuschung nicht gut überwinden kann, wer Konflikten gerne ausweicht oder heftig wird, wer wenig Durchhaltevermögen hat, sich wenig geliebt fühlt und Liebe schlecht ausdrücken kann, scheint eine gefährliche Neigung zum Ausweichen auf Suchtmittel zu haben.

Auch ähnliche lebensgeschichtliche Entwicklungsprobleme und Persönlichkeitsstrukturen sind bei suchtmittelabhängigen Menschen häufig auszumachen.

So erscheinen Abhängige wie Menschen, die in frühester Kindheit nicht lernen konnten, sich von anderen Menschen zu unterschieden. Der Wunsch nach grosser Verschmelzung oder der Erfüllung hoher Ideale steht unvermittelt neben der Verzweiflung über die eigene Wertlosigkeit. Angst und Depressionen erscheinen als dasselbe und gleich unlösbar, aggressive und sadistische Impulse drohen mit Überflutung.

Unter familientherapeutischen Gesichtspunkten ist der Abhängige der Symptomträger innerhalb eines dysfunktionalen Familiensystems. Im familiären Bedingungsgefüge enthält der Symptomträger die Funktion, negative Rollen anzunehmen. Er sorgt dafür, dass systemgefährdende Themen nicht zur Sprache kommen. So wie der Abhängige immer wieder die Aufrechterhaltung eines Symptoms (des Alkohol- und Medikamentenmissbrauchs) sichert, sorgt der Rest des Familiensystems dafür, den Missbrauch als einzig aktuelles Gesprächsthema zu behandeln, was wiederum weiteres Suchtverhalten fördert und sichert.

Es scheint so zu sein, dass viele der beschriebenen Lebensschwierigkeiten zusammenwirken müssen, dass erst ihre Interaktion in eine Form der Suchtabhängigkeit führt. Für solche komplexen, interagierenden Zusammenhänge haben die Biologen den Begriff „strukturelle Kopplung“ geprägt.

Hier soll angedeutet werden, dass alle Elemente, die beteiligt sind, aufeinander einwirken und miteinander agieren müssen, um zu dem Ergebnis „Sucht“ zu führen.

Wenn es einfache Zusammenhänge von Ursache und Wirkung nicht gibt, wenn also Sucht eine bio-psycho-soziale Störung und Erkrankung ist, dann muss die Einsicht in diesen Sachverhalt, der bisher „multifaktoriell“ genannt wurde, einen Ausdruck in der „strukturellen Kopplung“ aller Elemente eines therapeutischen Prozesses finden. Im Sinne einer strukturellen Koppelung mit anderen ist es Aufgabe aller Mitarbeiter unterschiedlicher Professionen, die versammelten therapeutischen Kompetenzen zur Interaktion zu bringen.

Dass sich dabei ambulante und stationäre Rahmenbedingungen und Möglichkeiten unterscheiden, dürfte ebenso unbestritten sein, wie die Notwendigkeit, Interaktionen im Sinne struktureller Koppelung zu ermöglichen.